脑梗塞病历书写模板x
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来源:福州国德医院 发布时间:
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板
篇一:脑梗塞病历入院记录病程记录HK县一级医院姓名:鲍SS性别:男年龄:65岁科别:内科床号:1床住院号:XX-277入院记录姓名:鲍SS出生地:九江HK性别:男居住地址:HK县大垅乡大垅村1组年龄:65岁入院时间:XX-06-30-10:10职业:农民记录时间:XX-06-30-14:00婚况:已婚病史陈述者:患者及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。现病史:患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不规范口服药物治疗,约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。既往史:既往身体较差,否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,曾患“高血压”多年,否认有糖尿病、心脏病等疾病史,无手术、重大外伤及输血史。无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于九江HK,生活居住至今,无疫源地、地方病区居住史,吸烟,每日约3包,已戒酒。无放射性物质及传染病接触史。婚育史:已婚已育,配偶及子女均身体健康。家族史:父母均已亡故,否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。体格检查T:℃P:82次/分R:20次/分BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓正常,双侧呼吸动度对称均等,双侧语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大,心率82次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),腹部无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱呈生理性弯曲,腰椎无压痛,四肢发育正常,左上肢及左下肢中度肿胀,肌力稍减弱,活动自如,活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:1.CT示:“多发性腔隙性脑梗塞”。入院诊断:1.多发性腔隙性脑梗塞2.高血压脑出血术后第1页篇二:脑梗塞-病历模板_常张乡卫生院病历记录常张乡卫生院病历记录常张乡卫生院病历记录常张乡卫生院病历记录篇三:脑梗塞-病历模板宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录
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