TIA与脑梗死,非此即彼?
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来源:福州国德医院 发布时间:
临床医生在开立入院诊断时,常常会陷入这样一种困惑:到底是诊断短暂性脑缺血发作(TIA),还是脑梗死?
理论回顾
TIA的概念诞生于上个世纪中叶。
1965年,美国第四届普林斯顿脑血管病会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍,症状持续时间不超过24h,且排除非血管源性原因”。
随着影像学技术的发展,基于时间和症状的定义受到挑战。
2002年,TIA工作组提出了新的TIA概念:“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据。”
2009年,美国卒中学会在《卒中》(Stroke)杂志上发表了TIA的新定义:“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。”这里脑梗死的证据主要是指磁共振扩散加权成像(DWI)上的异常信号。
TIA的新定义只解决了一个问题,即患者的缺血症状如为首次出现,患者很快到达医院,且症状尚未缓解,应如何判断。
但临床上的实际问题比这要复杂得多。很多患者入院前已有多次类似发作,就诊时医生根据其临床过程的相似性,很快就可以做出TIA的诊断。随后MRI检查发现少量急性或亚急性梗死灶,又要补充脑梗死的诊断。患者此时既有梗死的事实,又有发作性的表现,本质上是一部分脑组织已经梗死,还有更多的脑组织处于梗死的边缘状态,这两部分组织是同时存在的。处于短暂性脑缺血发作过程中的患者,可以有部分梗死灶;已经有梗死灶的患者,仍可以出现短暂性脑缺血发作。按照现有的国际疾病分类(ICD-10),这样的情况应诊断TIA,还是脑
梗死?
笔者认为,应同时给予两个诊断,因为其两种情况同时具备。至于应按照TIA还是脑梗死管理?笔者认为应按照TIA管理。TIA意味着更多的挽救机会,这个诊断要放在优先位置。
事实上,针对这种情况,早在2005年,哈坎·艾(HakanAy)等就提出了另一种分类方法,即将急性脑缺血事件分为3类:缺血性卒中(ischemicstroke)、伴有梗死的短暂性症状(transientsymptoms
associatedwithinfarction,TSI)和不伴梗死的TIA(TIAwithoutinfarction)。
新的分类方法尚未得到公认,但从实践的角度来看更具有可操作性。
总之,当前的TIA新定义尽管有进步,但在实际操作中仍会造成一定的混乱。我们在给出诊断的时候不能把TIA和脑梗死对立起来,不要陷入非此即彼的境地,更不能因为定义的局限而贻误治疗时机。在多数情况下,TIA是一个症状学概念,是对整个过程的描述;脑梗死是一个组织学概念,是对部分结局的描述。临床医生在诊断的时候,不要一叶障目,不见泰山。在治疗的时候,不要捡了芝麻,丢了西瓜。
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