急性脑梗死的取栓治疗时间窗究竟应该是多久?
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来源:福州国德医院 发布时间:
其实,当人们知道急性脑梗死多数是由于血栓堵塞血管所致后,就开始尝试多种方法,试图把血栓取出从而让闭塞的血管恢复再通。
然后遗憾的,理想很美好,现实一直很骨感。
终于,经过多次的失败,多次的总结教训,多次的改良机械后,人类终于在战胜脑卒中的进程中迈出了重要的一步。
2015年的新年第一天,NEJM在线发表了以MRCLEAN研究为代表的5项急性脑梗死取栓治疗的临床研究。
这5项大型研究改变了前循环大动脉闭塞所致急性脑梗死的治疗,各国媒体和学术界争相报道,各国指南迅速更新,大家惊呼到:血管内治疗的春天来了……
春天来了是没有错,但是大家没有预料到的是这个春天很是短暂,血管内治疗的夏天来了,全球取栓治疗的数量猛增。
全国类似的培训学习班此起彼伏。在这个过程中,有实实在在收益的是患者。一个大动脉闭塞的急性脑梗死患者既往药物治疗预后良好的比例是26%,经过血管内治疗,预后良好的比例提高到46%。取栓治疗让更多的患者回归了正常的生活。
无论是国内的指南还是国外的指南,均推荐发病6小时内的前循环大血管闭塞的患者,如果合适,应该尽早进行血管内取栓治疗。
那么问题来了,不是所有的患者都能在6小时内赶到医院治疗,6小时以上的患者怎么办呢?DAWN研究来了……
DAWN研究关注的人群是发病6-24小时的前循环大动脉闭塞脑梗死患者,我们知道60%的卒中患者是醒后卒中,而按照目前的指南这部分患者多数都不能接受再管再通治疗。DAWN研究对这部分人群进行了筛选,试图从中鉴别出血管内治疗仍然能够获益的人群。
DAWN究竟是如何挑选患者的呢?纳入标准
急性脑卒中患者,发病6-24小时(以最后看到正常的时间为准)
CTA或MRA显示颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞
患者的脑梗死核心体积和临床症状间有不匹配,即梗死体积小,临床症状重(年龄≥80岁NIHSS≥10梗死体积<21ml;或年龄<80岁NIHSS≥10梗死体积<31ml;或年龄<80岁NIHSS≥2031ml<梗死体积<51ml[梗死体积由MRI-DWI或CTP-rCBF确定])
其他纳入标准和排除标准与多数研究相似,这里不再赘述。
符合以上标准的患者,随机分为两组,一组接受急诊取栓治疗+药物治疗,另外一组只接受保守药物治疗。
研究在纳入了206个患者后,因为取栓治疗压倒性的优势而提前终止。
结果显示:取栓治疗组的患者3月时49%的患者预后良好(mRS≤2);而单纯保守药物治疗组患者仅有13%的患者预后良好。取栓治疗使预后良好的患者比例提高了36%。
于是,我估计有人该担心了,这么长时间的取栓会不会使出血和并发症风险增加?
答案是取栓治疗不增加患者的症状性脑出血发生率和死亡率。
OK,总之DAWN研究以可靠的证据证实了:对于经过筛选的前循环大动脉闭塞急性脑梗死患者,6-24小时的取栓仍然安全有效。
这就是传说中的DAWN研究。那么,DAWN研究会对您的日常临床工作有什么影响呢?
我国的医学发展总是不平衡的,不主动更新知识的人也大有所在。比方说上个月我遇到一个神经介入专家,该专家看到准备对一个发病7小时、大脑中动脉闭塞、CTP显示有明显缺血半暗带的患者进行取栓而大发雷霆,生气的说到:发病7小时了还有适应症吗?通过简单的沟通交流,我甚至难以置信的发现,该专家甚至不懂CTP是如何反映缺血半暗带的。
这些不由让我感慨万千,大专家尚且如何,其他人呢?我们不仅要对患者进行科普,对临床医生进行科普的路也很长很长……总结
其实,从理论上讲,患者能不能够从取栓治疗中获益,关键是要看患者有没有可以挽救的脑组织,也就是血供恢复后功能仍然能够恢复的脑组织,专业术语叫做“缺血半暗带”。缺血时间是缺血半暗带的一个影响因素,但绝对不是决定因素。这就解释了我们临床中经常看到的现象:有些发病1小时后取栓再通的患者预后仍然很差,而有些发病10小时后取栓再通的患者预后依然很好。区别就在于患者有没有缺血半暗带。
有了这个理论后,”其实这个问题本身可能就有些问题,也许急性脑梗死取栓治疗本来就不应该有一个具体时间窗的限制,只要患者还有足够的可以挽救的缺血半暗带脑组织,患者就有可能从再灌注治疗中获益。当然,我们还是要evidencebased,我们期待有研究进一步来证实前循环24小时后取栓治疗的安全性和有效性。
应用DAWN研究指导临床时,要注意其纳入人群的选择,不是说所有的大动脉闭塞患者都可以把时间窗延长至24小时。DAWN研究只证明了Deficit和Infarctvolume间有Mismatch的患者能够从取栓治疗中获益。
另外一个需要注意的问题是,这些研究针对的患者对象都是前循环大动脉闭塞的患者,后循环究竟是不是这样呢?还真不好说,我们也期待正在进行的多项关于后循环取栓的多中心研究能够给我们提供答案!__________________________________
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