脑梗死病例讨论
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来源:福州国德医院 发布时间:
病例讨论,,1,,患者朱某某,女,汉族,73岁,以“右侧肢体麻木力弱3小时。”为主诉入院。,2,现病史,患者家属诉于诉2015年6月14日夜间7点左右无明显诱因出现突发右侧肢体麻木,伴言语欠利,无头晕、头痛,无口角歪斜,无呛咳,无意识障碍,无黑朦、晕厥,无恶心、呕吐,由家人送至我院急诊,测血压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血,急诊以“右侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见:患者神志清,精神欠振,右侧肢体麻木,言语欠利,纳寐欠佳,二便正常。近期体重无明显变化。,3,既往史,冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余,间断口服“阿司匹林100mg1次/日,阿托伐他汀20mg1次/日,倍他司汀片6mg3次/日;高血压病史20余年(具体不详),最高血压:190/100mmHg,目前口服氨氯地平片5mg1次/日,未规律服药;,4,既往史,慢性支气管炎病史7年余;2010年诊断为“右侧丘脑陈旧出血后改变”;2002年因上消化道出血失血性休克在友谊医院抢救治疗;糖耐量低减病史4年。,5,查体,T:36.7℃P:80次/分R:20次/分BP:190/100mmHg神志清,发育正常,营养良好。心肺听诊无异常,腹部检查未见明显异常,6,神经系统查体,颅神经:言语稍欠流畅清晰;运动系统:右侧肢体肌力Ⅴ-级;感觉系统:双侧肢体针刺觉对称适中;反射:右侧Babinski(+)。,7,脑卒中相关量表,NIHSS:1分Glasgow:15分ESSEN:4分BMI:29.12洼田饮水试验阴性存在深静脉血栓形成风险,8,辅助检查,2014年12月19日血尿便常规,凝血测定,肾功,电解质,心肌酶,甲功,血脂大致正常。血同型半胱氨酸34.90umol/L,糖化血红蛋白6.20%心电图:窦性心律胸片未见异常。动态血压正常。,9,影像学检查,心脏彩超:主动脉硬化颈部血管彩超:双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块(多发)右侧椎动脉管径全程细(生理性)右锁骨下动脉斑块;,10,11,12,2015年6月14日急查头颅CT:双侧基底节区腔隙性脑梗死;,影像学检查,13,影像学检查,头颅核磁:,14,影像学检查,15,影像学检查,16,影像学检查,17,诊断依据,1.老年女性,急性起病2.突发右侧肢体麻木力弱3小时3.NIHSS评分:1分4.头颅CT未见出血及占位,18,诊断依据,5.头颅核磁:,19,定位定性诊断,6.定位诊断:右侧肢体力弱定位于左侧锥体束;言语欠利定位于大脑皮层Broca区,综合以上定位于左侧大脑半球;7.定性诊断:脑梗死急性期,20,目前治疗,氯吡格雷片75mg/日口服阿托伐他汀钙片20mg/日口服依达拉奉针30mg静点每12h一次灯盏细辛注射液40ml静点每日一次胞磷胆碱注射液0.5g静点每日一次,21,存在问题,患者脑血管病危险因素较多,如何进行下一步治疗?,22,,,请各位专家提出宝贵意见,谢谢!,23,
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